Ortodonzia fissa ,mobile,linguale

Estrattiva o non estrattiva?

E' l'eterna domanda che pone il paziente.Tre sono i parametri in ordine d'mportanza biomeccanica,ossia di possibilità di spostamento dei denti. 1 l'entità dell'affollamento,2  la necessità di raggiungere un buon rapporto tra i denti mascellari e mandibolari,3  il morso,ossia come chiudono i denti anteriori,profondo se gl'incisivi superiori coprono troppo gl'inferiori,aperto se rimane dello spazio.Non pensate mai "che faccio,tolgo dei denti sani?" e meglio avere meno denti che chiudono bene  piuttosto che tutti i denti che chiudono male.Nel corso degli anni la malocclusione traumatizza  e può portare alla perdita di osso intorno alle radici,inoltre l'affollamento rende alcune zone inaccessibili all'igiene con rischio di formazione di tasche.

Funzionalee/o mobile Si cerca di ricondizionare la crescita delle basi ossee e di eliminare abitudini viziate (succhiamento pollice,deglutizione infantile,respirazione orale).L’ideale sarebbe intervenire in fase di permuta dei denti laterali (canini e molari da latte) per sfruttare la crescita ma talora in caso di gravi morsi crociati o mandibole con grande potenziale di crescita s’interviene il prima possibile.In questa fase non si deve dare eccessiva importanza ai denti.Considerate il dentista come un  ortopedico che sta ripristinando una corretta crescita facciale.Per ottimizzare ed abbreviare la terapia si possono affiancare il trattamento funzionale e fisso.In linea di massima s'interviene tra gli 8 e i 10 anni,ma molto dipende dal grado di sviluppo del bambino.S'interviene prima tra i 5 ed i 7 anni solo nei casi di terze classi gravi o nei gravi morsi aperti dove si associano disfunzioni respiratorie e deglutitorie.Personalmente credo che intervenire in dentizione mista dia i migliori risultati in termini di estetica non solo dentale ma anche faciale ed in termini di stabilità di risultato.Per quel che riguarda le terapie intercettive con placche di ricondizionamento della crescita vedi Planas o Soulet Besombet,concettualmente sono corrette.Il pensiero si scontra però spesso con la clinica.Si tratta di terapie che durano anni e che hanno bisogno di una instancabile collaborazione del paziente.Certo sono rispettose dell'equilibrio cranio-sacrale, del "riequilibrio posturale globale",credo però che se si hanno chiari i concetti basilari osteopatici e della posturologia e se si riescono ad individuare le problematiche soggettive trattamenti più rapidi ,ripeto di natura ortopedico-funzionale,associati a manovre osteopatiche sono da preferire.

Fissa classica. Risolve i problemi di allineamento e di discrepanze dentali.Necessita della assoluta partecipazione del paziente sia par il regime d’igiene ed alimentare ,(per evitare che si stacchino gli attacchi),sia per quanto riguarda l'eventuale utilizzo di elastici intraorali.Esistono diversi tipi di attacchi (brackets) a seconda della tecnica utilizzata.Oggi la grande evoluzione è data da due fattori,la bassa frizione che permette lo scorrimento più veloce dei denti e i cosiddetti attacchi autoleganti.In linea teorica l'attacco autolegante dovrebbe velocizzare il lavoro dell'ortodonzista .Devo dire che anche i migliori attacchi autoleganti con il passare dei mesi cominciano a dare qualche problema nell'apertura e chiusura dello slot per cui sotto questo aspetto non noto benefici a fronte del costo decisamente superiore rispetto ad attacchi tradizionali(opinione personale).

Fissa linguale. E’ l’ortodonzia estetica per eccellenza,l’unica che consente un controllo tridimensionale del dente paragonabile alla ortodonzia esterna.Presenta in alcuni casi problematiche di collaggio dovute all’anatomia dei denti.I maggiori costi sono legati agli attacchi,al lavoro di laboratorio, ed anche al maggior lavoro alla poltrona per la più difficile accessibilità.Nei primi giorni può causare fastidio alla lingua con ulcere e gonfiori ed anche un'alterazione della dizione.La lingua si abitua presto alla nuova posizione e nell'arco di una due settimane tutto torna alla norma.I tempi di terapia si allungano un pochino ma questo "sacrificio " è ben compensato dal beneficio estetico.Nelle fasi di finitura del caso alcune volte non si riesce ad ottimizzare lo spostamento del dente,vedi piccole rotazioni,e slivellamenti.In questi casi sarebbe ideale consentire al dentista pochi mesi di terapia tradizionale,con attacchi estetici,oppure utilizzare tecniche con mascherine (a fronte però in questo caso di un ulteriore impegno economico).

Tecniche invisibili mobili (invisalign ecc.) Il laboratorio crea numerose mascherine mobili che hanno in se la potenzialità per micromovimenti,esaurita questa si passa alla mascherina successiva e così via sino all’allineamento finale.Per problematiche piccole e medie di affollamento senza discrepanza tra le arcate dentali funzionano.I costi diventano proibitivi quanto maggiore è il numero di mascherine necessarie(opinione personale) poiché sono grandi le spese di laboratorio per il dentista.

Cosa aspettarsi

Il risoltato ottimale di un trattamento ortodontico dovrebbe essere l'allineamento estetico ed il corretto rapporto tra le arcate dentarie.Non sempre quest'ultimo risultato è raggiungibile secondo i parametri di riferimento (prima classe),poichè l'apparato masticatorio è parte integrante del complesso sistema posturale del corpo e ciò che biomeccanicamente sarebbe l'ideale per la bocca talvolta non lo è per quest'ultimo.Torno su quello che detto nello spazio dedicato alla terapia funzionale l'occlusione s'inserisce nel sistema posturale globale il quale va per priorità.Ho visto recidivare,non in termini di allineamento ma in termini di rapporto tra le arcate dentali,pazienti bravi sia nel corso della terapia sia nel corso del mantenimento.Negli anni ho capito che il sistema viscerale, anzi oserei dire il sistema emotivo-viscero-somatico ha un suo equilibrio che è impossibile valicare(ma non impossibile migliorare).

BiteIl termine è unico le funzioni sono diverse.Di base si deve stabilire se le problematiche articolari o muscolari trovano la loro causa nei denti o meglio nell’occlusione o se è un problema posturale ad influenzare una posizione mandibolare non compatibile con l’occlusione . Capite bene che non si tratta di semplici placche di svincolo ma di sofisticati (clinicamente) mezzi terapeutici che possono addirittura essere utilizzati per variare l’assetto posturale del paziente.Il bite ideale si applica all'arcata inferiore,perchè è più comodo per il paziente e  non interferisce sulla respirazione cranio-sacrale a cui partecipano le ossa craniche con micromovimenti lungo le suture che le uniscono.L'unica indicazione ad un bite superiore(comunque transitoria) è data dalla necessità d'imporre alla mandibola una posizione avanzata per ricatturare il disco articolare in fase di blocco acuto. Parlerò più approfonditamente del bite nella sezione gnatologia.

bite od ortottico?

L'ortottico è un tipo di bite.Generalmente il bite parte da contatti puntiformi ricercati su di una superficie piatta.L'ortottico riproduce invece gl'ingranaggi occlusali in seguito ad un riequilibrio neuromuscolare con tens oalla ricerca di una corretta posizione mandibolare tramite l'azzeramento (o il miglioramento ) dei test neuromuscolari posturali,pratica che pur essendo dentista preferisco.

Problematiche più comuni in fase di trattamentO

-Apertura degli spazi anteriori in fase di arretramento canino in terapia estrattiva.Un canino arretra più dell'altro.Un dente appare più lungo dell'altro(controllare se  si è staccato un attacchino).Il morso si apre più da una parte rispetto all'altra(avvisare l'ortodonzista magari l'arco è più attivo a dx piuttosto che a sn o viceversa).Si avverte una certa mobilità dei denti (altrimenti neanche si sposterebbero).

-ferite sulla mucosa posteriormente aimolari od in prossimita di legature

-distacco degli attacchi(brackets)

patologie d'interesse ortodontico

-Prima classe scheletrica.I rapporti tra mascella e mandibola sono corretti,si tratta di correggere un eventuale affollamento o il morso.

-Seconda classe scheletricaIl mascellare è avanzato rispetto alla mandibola.Quanto il problema sia superiore o inferiore ce lo indica l'analisi cefalomentrica del cranio.In base a questo si sceglie l'apparecchio ortodontico.

-Terza classe scheleytricaLa mandibola è avanzata rispetto al mascellare.Fare delle proiezioni di crescita è fondamentale per capire la gravità del caso.E' opportuno intervenire precocemente e spesso nel corso della crescita  ci sono periodi in cui bisogna reintervenire.

-morso aperto.C'è spazio tra i denti anteriori.Può dipendere dalla respirazione o dalla deglutizione,o da entrambe.La risoluzione del caso va di pari passo con la risoluzione della disfunzione.

-Morso profondo.I denti superiori coprono completamente quelli inferiori.Talvolta maschera una terza classe latente.Esteticamente non è una patologia appariscente ma va trattata con attenzione poichè è strettamente correlata alla verticalizzazione della cervicale.

Vari tipi di apparecchi fissi

-Apparecchi d'espansione

-quoad helix.E' una specie di molla che espande dolcemente l'arcata alveolare .

-Espansore rapido.Si fissa su quattro denti e si attiva giornalmente.Provoca una frattura mediana del palato che poi sarà colmata da nuovo osso.Molto impegnativo e sinceramente utile in pochi estremi casi(opinione personale).

-Apparecchi di distalizzazione

-Distal jet.Si ancora sul palato e con delle molle che vanno attivate spinge dietro gli ultimi molari.

-Pendulum.Simile al distal ma al posto delle molle utilizza delle leve.

 Problematiche comuni a questi apparecchi sono ulcere sulla lingua dovute ai barilotti di attivazione o sulla gengiva retroincisiva per colpa della goccia in resina che poggia troppo sul palato.Sono problemi facilmente risolvibili ma va contattato subito lo studio .

VARI TIPI DI APPARECCHI FUNZIONALI

 -Placca di Cervera

E' quella che vedete nell'immagine arricchita di griglia per il controllo della lingua e scudo anteriore per migliorare il tono della muscolatura delle labbra.E' l'ideale per il controllo e il miglioramento dei morsi profondi.

-Fraenkel

Esiste di vari tipi ed è utile  per la risoluzione delle discrepanze sagittali tra mascellare e mandibola.

-Bimler,Andresen ecc. Sono altri nomi che sentirete e verranno proposti in fase terapeutica.Le caratteristiche generali sono quelle di riarmonizzare i mascellari,di rieducare la lingua e laddove possibile la respirazione orale.Si tratta in generale di apparecchi a caduta,ossia non fissati sui denti (per cui non preoccupatevi se i bambini "giocano" con l'apparecchio,è proprio quel gioco che attiva le funzioni dello stesso.In apparenza sembrano infernali, soprattutto l'Andresen,ma il bambino si abitua presto alla nuova situazione soprattutto ,per esperienza ,alla placca di Cervera ed al Fraenkel.Un consiglio.Non fate commenti tipo "Dio mio,che apparecchio!" davanti al bambino.E' l'inizio dell'insuccesso.

MASCHERA DI DELAIRE

E' l'incubo delle terze classi,l'apparecchio ortopedico per eccellenza.Si appoggia sul mento e sulla fronte e per mezzo di elastici si attacca ad una struttura (arco di Delaire) cementata in bocca.Gli elastici esercitano una forza variabile tra i 500 e gli 800 grammi per parte.Ne esistono due tipi,la classica con due barre laterali,che ha il vantaggio di poter essere portata anche di giorno  ma che crea qualche problema nel sonno.L'altra costituita da una barra mediana che non può essere portata di giorno poichè da fastidio agli occhi ma è molto più comoda di notte.  Placca di terza classe

Al contrario dei funzionali puri,che sono a caduta, si applica all'arcata superiore.Per mezzo di un arco contrasta l'avanzamento mandibolare e con delle viti espande ed avanza la parte anteriore del mascellare.

VARI TIPI DI ATTACCHI DENTALI


Sono essenzialmente di due tipi,in acciaio(in realtà sono delle leghe) od estetici (bianchi).Questi a loro volta possonono essere in porcellana,composito o altri materiali trasparenti.tre sono le caratteristiche fondamentali che definiscono la qualità  di un attacco.La resistenza alla frattura e questo a lungo andare è un punto debole degli attacchi estetici.La bassa frizione.L'attacco deve scivolare  sull'arco facilmente questo aiuta a velocizzare il trattamento.Infine ho già accennato agli attacchi autoleganti.Sono sicuramente più piacevoli esteticamente,più comodi (le legature possono ferire la mucosa),in alcuni casi  permettono un miglior rapporto slot arco.Sul fatto che aiutino e velocizzino il lavoro alla poltrona in realtà nutro forti dubbi soprattutto con il passare dei mesi quando le finestre cominciano ad incastrarsi.

QUANDO S'INIZIA LA TERAPIA?

L'ho scritto a caratteri cubitali e lo lascio in neretto apposta.Non c'è una regola fissa.Diffidate da chi vi dice però di attendere la fine della permuta.Intervenire in dentizione mista ha degli enormi vantaggi.Possiamo lavorare sulle basi scheletriche ed influenzare non solo l'allineamento dei denti ma anche l'estetica e l'aspetto facciale.La terapia mobile se ben eseguita semplifica enormente l'eventuale successivo intervento di tecnica fissa ,riducendolo ad un lavoro di rifinitura poco impegnativo.Alcuni casi complicati possono evitare le estrazioni se s'interviene precocemente.L'età ideale è tra gli 8 e i 12 anni.Nei casi di grave terza classe e di grave morso aperto si può intervenire prima,dai 5 anni.Non utilizzo le placche di ricondizionamento della crescita (non faccio nomi commerciali) che si usano prima,dai 3 anni,ne condivido appieno la base teorica ma per quel che mi riguarda si scontrano con la difficile collaborazione del paziente.Successivamente hanno un'azione lenta rispetto ad altri sistemi
  più pratici.
                                                       









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